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Formulaire de contact

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Votre nom*
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Votre prénom*
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Votre âge
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[option value=nonchoisi/] -- [/option/]
[option value=entre18et25/] Entre 18 et 25 ans [/option/]
[option value=entre25et45/] Entre 25 et 45 ans [/option/]
[option value=plusde45/] Plus de 45 ans [/option/]
[/select/]


Votre adresse mail*
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Votre téléphone*
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Votre région*
[input type=radio name=region_obligatoire value=PDL/] Pays de la loire
[input type=radio name=region_obligatoire value=Centre/] Centre
[input type=radio name=region_obligatoire value=Bretagne/] Bretagne
[input type=radio name=region_obligatoire value=Autre/] Autre


Votre Message
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[input type=checkbox name=demandeur_demploi/] Vous êtes demandeur d'emploi
[input type=checkbox name=salarie/] Vous êtes salarié  [input type=checkbox name=salarie/] Vous êtes travailleur handicapé


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[input type=hidden name=destinataire value='muriel.delhumeau@educagri.fr' /]


[input type=hidden name=sujet value='Contact site cfppa' /]
[input type=hidden name=expediteur value='sitecfppaedgardpisani@cfppa.fr' /]
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